Анкета перед приёмом косметолога

01

Ваше ФИО*

02

Номер телефона*

03

Дата рождения

04

На какой возраст вы себя ощущаете?

Независимо от фактического возраста.

05

Как вы оцениваете состояние своей кожи сейчас?

1 — очень плохое, 5 — отличное.

06

Какой у вас тип кожи?

Если не уверены — врач определит тип и состояние кожи на консультации.

07

Какие особенности кожи вы замечаете у себя?

Можно выбрать несколько вариантов.

08

Что беспокоит вас в вашей внешности и состоянии кожи больше всего?

09

Какого результата вы хотели бы добиться с помощью косметолога?

10

Отметьте на схеме зоны, которые вас беспокоят

Выберите проблему — у каждой свой цвет, — затем отметьте её прямо на лице (анфас и два профиля). Можно поставить несколько меток и разные проблемы на одной зоне.

11

Хотели бы вы получить индивидуальные рекомендации по домашнему уходу?

12

Какие средства для ухода за лицом вы используете сейчас?

По возможности приложите фото средств при отправке анкеты.

13

Как часто вы готовы посещать косметолога для результата?

14

Какие косметологические процедуры вы проходили ранее?

Отметьте все подходящие варианты, включая давние.

15

Расскажите подробнее о проведённых процедурах

16

Были ли нежелательные реакции после косметологических процедур?

17

Есть ли у вас аллергические реакции?

Можно выбрать несколько.

18

Как вы переносите болезненные ощущения во время процедур?

1 — очень чувствительно, 5 — переношу спокойно.

19

Принимаете ли вы сейчас препараты или добавки?

Можно выбрать несколько.

20

Используете ли вы гормональные препараты в инъекциях?

21

Есть ли диагностированные заболевания или хронические состояния?

Можно выбрать несколько.

22

Были ли у вас хирургические операции?

23

Есть ли склонность к келоидным или гипертрофическим рубцам?

24

Есть ли кардиостимулятор или имплантированные устройства?

25

Был ли недавно загар или повреждения кожи?

26

Есть ли результаты недавних обследований, которыми хотите поделиться?

При необходимости результаты можно приложить к анкете.

27

Какой у вас менструальный цикл?

28

Насколько болезненно проходит менструация?

29

Принимаете ли оральные контрацептивы (КОК) или другие гормональные?

30

Находитесь ли вы в периоде перименопаузы или менопаузы?

31

Беременны ли вы сейчас или кормите грудью?

32

Планируете ли вы беременность?

33

Придерживаетесь ли вы определённого типа питания?

34

Как часто вы занимаетесь спортом или физической активностью?

35

Сколько воды вы обычно выпиваете за день?

Обычная питьевая вода, без учёта кофе и чая.

36

Сколько часов в среднем вы спите?

37

Как вы оцениваете уровень стресса в повседневной жизни?

38

Как часто ваша кожа подвергается солнцу или солярию?

39

Используете ли вы солнцезащитные средства (SPF)?

40

Курите ли вы?

41

Какие у вас увлечения и хобби?

42

Что для вас наиболее важно в работе с врачом-косметологом?

Выберите до трёх приоритетов.

43

Как вы относитесь к инъекционным и аппаратным процедурам?

44

Есть ли важное мероприятие или дата, к которой хотите результат?

45

Есть ли что-то ещё, о чём врачу важно знать до визита?